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共筑医保基金防护线管好用好群众救命钱
作者:admin  日期:2022-05-03 07:04 来源:未知 浏览:

  医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”,切实管好医保基金的“大池子”,将百姓的看病钱用在“刀刃”上,关乎千家万户的幸福。

  济南市医疗保障局自成立以来,始终坚持在发展中保障和改善民生,把守护人民群众“救命钱”作为重要政治责任,不断织密扎牢医疗保障基金监管的制度笼子,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。随着基金监管制度防线、执法防线、责任防线、保障防线、措施防线等“五道防线”的建立健全,形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,不断推动医保基金监管工作走深走实,切实增强人民群众在享受医疗保障中有更多获得感、幸福感、安全感,让人民群众成为医疗保障制度改革的最大受益者。

  欺诈骗保案件时有发生,原因之一就是医保基金监管的法律基础薄弱、制度体系不健全、基金使用监督管理的权责不清晰。对此,济南在全省率先出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》,明确了医保基金使用监督管理相关主体的职责,并要求各部门加强分工协作、相互配合,共同做好基金使用监督管理工作,为我市医保基金使用监督管理提供了法治基础和制度保障。同时,注重加强部门协同,促进信息共享互通,健全行政处罚—刑事处罚衔接机制、问题线索向纪委监委移交机制等,2021年全市各级医保部门与公安、卫健、市场监管、审计、司法等部门联合执法40余次,提高了医保基金监管效能。

  为有效避免重复检查、减轻医院负担,我市创新开展省市联合稽核,组建了7支共50余人的联合检查队伍,打造“集成作战”新模式。截至目前,省市联合对50家大型医疗机构进行了进驻式稽核检查,重点查处小病大养、挂床住院、过度检查、过度治疗、不合理收费等违规情形,查出不合理费用700余万元。我市还建立了医保基金社会监督员制度,健全了打击欺诈骗保举报奖励机制,进一步加强社会监督,引导广大参保群众抵制并主动举报欺诈骗保行为。充实队伍规范执法

  在全市医保日常监管领域推广落实“三库一清单”的抽查检查方式,对随机抽查检查事项清单、抽查主体、抽查结果等实行全流程公开,接受社会监督。聚焦素能提升,经常性举办全市医保基金监管业务培训,邀请专家进行法律解读,讲解业务规范,开展执法检查案卷评审活动,规范案卷文本,提升了全市执法能力和水平。

  为健全医保基金监管体系,不断充实监管队伍,我市于2021年5月成立了医疗保险基金稽核中心,实现日常稽核常态化、实地稽核实效化、网络稽核快捷化、联合监管全面化。2021年,市医保基金稽核中心对94家定点社区卫生服务中心(站)药品进销存情况开展专项审计稽核,发现不合理费用84万元。同时,不断在提升群众幸福度、满意度上下功夫,2021年受理的233件热线工单和投诉举报案件全部办结,满意率达100%。

  按照共同参与、责任共担的原则,我市建立了四级审核五级签批医保经办内控制度,明确了各类医保经办业务审核、复核的工作责任,实现了医保基金支付审核相互监督、互为补充,确保医保基金合理支出。

  为提升基层稽核能力,我市先后组织开展了“打击基层医疗机构欺诈骗保专项行动”等4次基层医疗机构专项稽核行动,通过政策帮扶、共享信息、现场指导、联合稽核、定期通报督导等方式,有效提升了区县稽核工作能力,确保了检查实效。截至目前,全市共稽核排查基层医疗机构3250家,其中村卫生室2986家,社区卫生服务站264家,实现了基层医疗机构稽核检查全覆盖;发现并整改问题794个,实现了问题清零。

  此外,市医保局推动我市门诊统筹就医程序升级改造,参保人在统筹区域内的就医数据实现了互联互通。通过信息提醒和人工判断的方式,落实内控管理要求,把好基金支出的第一关,有效预防了多头取药、重复治疗的现象。

  利用大数据和信息化技术,推进医保监管智能化,是优化监管效率的突破口。市医保局从监管入手建立济南市医保智能监控平台,对定点医疗机构诊疗过程实施大数据实时动态智能监控,医保监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。自动对医保数据进行监控,在基本无需人工干预的情况下,借助医保智能监控系统实现事前提醒、事中预警、事后审核的三维监控体系高效平稳运行,并实时输出监控结果。

  面对当前疫情防控形势,医保基金稽核工作借助基金监管智能监控系统,由线下实地稽核迅速转到线上网络稽核,全市共有定点医疗机构和药店4405家接入系统,监控6964个科室近2万名医生的诊疗行为,提醒不合理金额9719.65万元,阻断不合理诊疗项目和药费支出2984.98万元,大大提升了稽核效率和精细化水平。

  近年来,我市医保部门综合运用自查自纠、基层监管队伍日常巡回检查、高危监管对象重点复查落实、各地之间交叉检查等多种方式,督促规章制度落实到位,全面深入梳理医保基金监管违规违法问题,引导鼓励违规主体主动退还违规申报的医保基金,实现监督检查全覆盖。

  2021年,在全市范围内开展市、区(县)联合抽查复查,各区县随机抽取辖区内二级以上公立医疗机构、定点零售药店和基层医疗机构(含民营医疗机构)152家,深入查摆问题,提高监督检查效果。特别是针对问题多发的基层医疗机构欺诈骗保行为进行专项打击,着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。重点排查整治居民门诊医保待遇落实、基层医疗机构管理服务、诊疗行为规范、医保经办审核管理、医保基金使用监管等情况,取得了良好效果,形成了对欺诈骗保行为的严打高压态势。2021年,全市累计检查定点医药机构3923家次,暂停医保协议33家,解除医保协议12家,追回医保基金1.37亿元。

  今年4月,我市医保部门开展以“共筑医保基金防护线,管好用好群众治病钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动,制作14条宣传用语、5000套宣传挂图发放给各区县医保部门;在各类医保场所张贴宣传海报、电子屏滚动播放宣传标语,为基金监管提供了良好的舆论氛围,激发广大市民深入了解医保基金监管法律法规的热情。同时,畅通举报渠道,先后曝光违规案例40余例,形成强有力的震慑,有力净化了我市医疗保障生态环境。

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